1) Je téléphone ou je vais à ma caisse de sécurité sociale pour savoir si elle exige les formulaires :

  • Demande d’Accord préalable pour admission en service de soins (Formulaire N°619.7).
  • Demande d’Accord préalable de prescription médicale de transport (Formulaire N° S3139c).

Si ma caisse exige les formulaires, je me les procure auprès de ma caisse ou de mon médecin.

2) Je vais chez le médecin (spécialiste ou généraliste) avec le dossier d’inscription AJD et le carnet de santé de l’enfant, après avoir pré-rempli les feuillets 5 et 6

Le médecin prescrit un séjour AJD, il doit :

  • Compléter le questionnaire médical (feuillet 7);
  • Valider le traitement insulinique et les renseignements médicaux (feuillet 5 et 6) ;
  • Signer et apposer son tampon.
  • Établir la demande de prise en charge sur ordonnance bi-zone OU à l’aide de l’imprimé (Demande d’accord préalable pour admission en service de soins « pour un séjour de 15 ou 21 jours dans un centre AJD – SSR pendant l’été » – ne pas préciser le lieu et la date)
  • Compléter la Prescription médicale de transport aller-retour du domicile à l’établissement SSR avec accompagnateur sur ordonnance ou à l’aide de l’imprimé Demande d’accord préalable prescription médicale de transport.

3) Je photocopie les documents à transmettre à la caisse d’affiliation (complétés et signés par le médecin)

Demande d’Accord préalable pour admission en service de soins et Demande d’accord préalable prescription médicale de transport.

4) Je vais à ma caisse d’affiliation déposer OU j’adresse à ma caisse, par courrier en recommandé avec accusé de réception

  • la Demande d’accord préalable pour admission en service de soins,
  • la Demande d’accord préalable prescription médicale de transport.

5) Je complète le dossier avec l’enfant

Je note dans le dossier :

  • les lieux de séjours souhaités (3 propositions par ordre de préférence) ;
  • les dates de séjours souhaitées ;
  • le mode de voyage ;
  • les coordonnées de tous les contacts ;
  • les coordonnées de ma caisse d’affiliation ;
  • le numéro de sécurité sociale et le nom de l’assuré ;
  • le numéro et le nom de l’adhérent, ainsi que les coordonnées complètes (nom, adresse, téléphone et fax) de l’organisme prenant en charge le forfait journalier.

Je complète et je signe :

  • toutes les autorisations parentales,
  • l’engagement familial.

Mon enfant complète et signe :

  • l’engagement familial ;
  • le droit à l’information sur son état de santé et les soins ;
  • le droit d’accès à son dossier médical.

Je m’assure que je suis à jour de mon adhésion AJD (voir votre dernière carte d’adhérent). Pour mettre à jour son adhésion à l’AJD, le bulletin d’adhésion est téléchargeable sur notre site dans la rubrique « Adhérer ».

6) J’adresse mon dossier à l’AJD comportant

  • le dossier d’inscription (partie administrative et médicale) et une photo d’identité récente de l’enfant ;
  • une photocopie de l’attestation d’ouverture de droits à l’Assurance Maladie de moins de 3 mois (droits ouverts pour la période du séjour et ALD à jour) ;
  • une photocopie de la dernière ordonnance concernant un autre traitement, si besoin;
  • une photocopie du carnet de vaccination ;
  • une photocopie des documents transmis à votre caisse (demande d’accord préalable pour admission en service de soins et demande d’accord préalable prescription médicale de transport) ;
  • mon règlement de 215 € correspondant au « forfait loisirs » ou 170 € pour Gouville ;
  • mon règlement correspondant à ma cotisation si celle-ci n’est pas à jour (35 €) ;
  • une enveloppe timbrée au tarif en vigueur, libellée à mon adresse pour recevoir un accusé de réception de mon dossier.