Diabète
Une complication est l’apparition d’une maladie nouvelle qui est due au diabète et qui l’aggrave.
Dans le diabète, des doses d’insuline très insuffisantes de façon prolongée peuvent ralentir la croissance. L’hyperglycémie prolongée pendant plusieurs années est aussi responsable de complications des petits vaisseaux (microangiopathie) et des gros vaisseaux (macroangiopathie).
L’hémoglobine est la substance qui donne au sang sa couleur. Elle est dans les globules rouges et sert à transporter l’oxygène dans tout l’organisme. Le glucose qui est dans le sang se fixe sur l’hémoglobine, très lentement, pendant toute la durée de vie des globules rouges.
L’âge moyen des globules rouges étant d’environ 2 mois, le glucose s’accumule donc sur l’hémoglobine pendant 2 mois.
En l’absence de diabète, une petite partie seulement de l’hémoglobine fixe le glucose (environ 5 pour cent). C’est le taux normal de ce qu’on appelle l’hémoglobine glyquée.
Le laboratoire où est mesurée l’hémoglobine glyquée doit indiquer ses valeurs normales, qui peuvent varier sensiblement d’un laboratoire à l’autre, d’où l’importance de toujours faire le dosage dans le même laboratoire. Pour désigner l’hémoglobine glyquée, on utilise l’abréviation HbA1c.
Dans le diabète, plus la glycémie est élevée, plus le glucose se fixe sur l’hémoglobine et plus le taux d’hémoglobine glyquée est élevé. Il indique donc si la glycémie a été, en moyenne, plus ou moins élevée, pendant les 2 mois précédant le dosage. L’hémoglobine glyquée se mesure tous les 2-4 mois. La mesure nécessite le prélèvement d’une petite quantité de sang, dans une veine ou sur le bout du doigt (microméthode).
L’hémoglobine glyquée (HbA1c) est un critère fondamental de l’équilibre glycémique. Elle est indispensable pour évaluer le risque de survenue de complication.
Comment interpréter le résultat ?
HbA1c
| 9% | Très haut |
| 7% | Recommandé |
| 5% | Normal |
Ceci n’est qu’un ordre de grandeur, à adapter aux normes du laboratoire.
L’enfant grandit normalement si le diabète est bien équilibré. Aujourd’hui, la taille moyenne des enfants et des adolescents qui ont un diabète n’est pas différente de celle des autres.
Pourtant, dans certains cas, le déséquilibre du diabète peut ralentir la croissance. Plus le diabète débute tôt dans l’enfance et moins le diabète est équilibré, plus le retentissement sur la taille à l’âge adulte risque d’être important.
Le risque est particulièrement marqué au moment de la puberté. C’est une période de croissance rapide durant laquelle l’équilibre glycémique est souvent plus difficile à maintenir, l’HbA1c peut être très élevée.
Si l’hémoglobine glyquée est élevée, avec des doses d’insuline très insuffisantes, la croissance va se ralentir, avec le risque de perdre définitivement plusieurs centimètres. La croissance reprend normalement lorsque les doses d’insuline sont adaptées.
Un ralentissement de la croissance peut aussi révéler une maladie associée (maladie coeliaque, hypothyroïdie…).
L’hyperglycémie altère les parois des plus petits vaisseaux (capillaire). Cela peut provoquer des maladies touchant principalement les yeux (rétinopathie), les reins (néphropathie) et les nerfs (neuropathie). Quand on reste longtemps en hyperglycémie, la microangiopathie se développe lentement et s’aggrave progressivement.
Un bon équilibre (HbA1C) limite le risque d’apparition de la microangiopathie et en retarde l’aggravation. Il n’y a cependant pas de seuil d’HbA1c au-dessous duquel il n’existe aucun risque de complications du diabète.
Après quelques années de diabète, il faut la rechercher tous les ans.
Âge du dépistage des microangiopathies :
Pour éviter la progression vers une forme plus sévère, il faut réagir ! c’est à dire améliorer l’équilibre. La microangiopathie débutante peut ainsi rester stable pendant des années.
L’objectif est d’avoir le meilleur contrôle métabolique possible pour réduire le risque de complications de la rétine (rétinopathie), des reins (néphropathie) et des nerfs (neuropathie).
Qu’est-ce que la rétine ?
L’oeil est comparable à une caméra. Il y a un objectif avec un diaphragme (l’iris), une lentille (le cristallin) et un capteur électronique (la couche des cellules visuelles qui tapisse le fond de l’oeil et forme la rétine). La macula est la partie centrale de la rétine qui permet la vision la plus précise. La rétine est nourrie par des petits vaisseaux (capillaires).
La paroi des capillaires devient plus fragile, et peut laisser passer du sang, formant un caillot qui se transforme en microanévrysme ou liquide, la rétine gonfle, c’est l’oedème rétinien.
Au niveau de la macula, cet œdème peut entraîner une baisse de la vue.
Dans sa phase débutante, la rétinopathie est asymptomatique (aucun signe n’est ressenti par le patient) et doit être dépistée par des examens par un ophtalmologue.
Si l’on ne fait rien, la situation peut progressivement s’aggraver : les capillaires peuvent s’obstruer: le sang n’arrive plus dans cette zone de la rétine. C’est l’ischémie.
De nouveaux capillaires (les néovaisseaux) se développent alors à la surface de la rétine,
dans la zone d’ischémie : la rétinopathie est proliférante. A ce stade, la maladie peut encore s’aggraver : hémorragie dans le vitré (les néovaisseaux sont fragiles et saignent), décollement de la rétine, glaucome (augmentation de la pression dans l’œil).
L’oedème rétinien au niveau de la macula, l’hémorragie dans le vitré et le décollement de la rétine diminuent la vision. En l’absence de traitement de ces complications oculaires, on peut perdre la vue.
Après avoir déposé une goutte de collyre dans l’œil pour dilater la pupille, l’ophtalmologue regarde la rétine située au fond de l’œil. Cet examen ne fait pas mal.
Attention ! la vision reste floue pendant plusieurs heures après l’application du collyre.
Système automatique qui permet de prendre une photographie de l’ensemble de la rétine analysée ensuite sur un ordinateur.
On pratique des photographies du fond de l’œil, après l’injection intraveineuse d’un produit fluorescent (la fluorescéine) qui rend les vaisseaux plus visibles.
On recherche la rétinopathie une fois par an. Quand le diabète a débuté avant la puberté, on commence les examens 5 ans après le début ou à l’âge de 11 ans. Quand le début du diabète est à la puberté, on débute les examens 2 ans après le début.
Dans tous les cas, agir pour améliorer l’équilibre du diabète. Un bon équilibre peut faire disparaître une rétinopathie débutante et peut en freiner ou en empêcher l’aggravation. Dans ce cas, la surveillance du fond d’œil devra être plus fréquente.
A un stade avancé, l’ophtalmologue peut faire un traitement des zones altérées par laser.
Qu’est ce que le laser ?
C’est un faisceau lumineux très fin, vert ou rouge. Il dégage de la chaleur au point précis de la rétine où il est dirigé. Cette chaleur permet de traiter les zones altérées (photocoagulation).
Les reins sont situés dans l’abdomen, de chaque côté de la colonne vertébrale. Ils fabriquent l’urine en filtrant le sang pour le débarrasser de ses déchets. L’urine est formée dans les glomérules du rein (petits filtres).
Les déchets et toxines passent du sang des capillaires dans l’urine à travers une membrane : la membrane de filtration des glomérules. Les grosses particules du sang ne peuvent pas la traverser.
Normalement, il n’y a pas cellules (globules rouges et globules blancs) dans l’urine. Les protéines (en particulier l’albumine) passent en très petite quantité. C’est ce qu’on appelle la microalbuminurie :
La paroi des capillaires des glomérules s’altère et la membrane de filtration devient plus fragile. Le premier signe (stade) de la néphropathie est l’augmentation de la microalbuminurie au-dessus des valeurs normales (à 2 reprises).
Si on ne réagit pas, la situation peut progressivement s’aggraver. La quantité d’albumine (albuminurie) augmente dans les urines : albuminurie supérieure à 200 µg/min ou 300 mg/ 24 heures, ou rapport albumine/créatinine supérieur à 25 mg/mmol.
En plusieurs années, les glomérules risquent de se détruire. Les reins n’arrivent plus à assurer leur fonction : c’est l’insuffisance rénale. Souvent, la néphropathie est associée à une augmentation de la pression artérielle : c’est l’hypertension artérielle.
Par un recueil d’urine. Si ce dépistage est positif, on le confirme par un deuxième prélèvement. La prise régulière de la tension artérielle fait partie de l’examen habituel de l’enfant.
On recherche la néphropathie une fois par an. Quand le diabète a débuté avant la puberté, on commence les examens 5 ans après le début ou à l’âge de 11 ans. Quand le début du diabète est à la puberté, on débute les examens 2 ans après le début.
Dans tous les cas, agir pour améliorer l’équilibre du diabète. Un bon équilibre peut faire disparaître une néphropathie débutante (au stade de la microalbuminurie) et peut freiner ou empêcher son aggravation.
On peut envisager un traitement par les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (médicament contre l’hypertension) dont l’efficacité est démontrée sur la microalbuminurie.
Il faut lutter contre l’hypertension artérielle(régime pauvre en sel) et limiter l’apport en protéines dans l’alimentation s’il est excessif : pas plus de 1 à 1,2 g/ kg de poids par jour (un excès de protéines augmente le travail du rein).
Au stade le plus avancé d’insuffisance rénale, il faut assurer artificiellement la fonction du rein, c’est la dialyse. Ce traitement est très contraignant, les séances de dialyse durent plusieurs heures et sont répétées plusieurs fois par semaine. Elles sont associées à un régime sans sel et limité en protéines. Quand cela est possible on réalise une greffe de rein.
Les nerfs sont comme des câbles qui permettent l’échange rapide de nombreuses informations. Ils assurent une bonne coordination dans le fonctionnement du corps.
Certains nerfs transmettent du cerveau vers le reste du corps (exemple : bouger le pied). Ils envoient des informations vers le cerveau (exemple : sentir la chaleur dans sa main).
D’autres nerfs assurent le fonctionnement automatique du corps (rythme des battements du cœur, digestion des aliments, etc…)
La neuropathie est principalement la conséquence de l’accumulation du glucose et de ses dérivés (sorbitol) au niveau des nerfs.
Certains problèmes peuvent apparaître à l’âge adulte :
Au cours de la consultation, le médecin interroge le patient sur la présence de ces différents signes et fait un examen de la sensibilité et des réflexes. Parfois, on étudie la vitesse de conduction nerveuse.
C’est très rare chez l’enfant et l’adolescent. L’adulte à qui cela arrive doit d’abord améliorer l’équilibre de son diabète. Cela ralentit la progression de la neuropathie. Divers traitements peuvent être proposés en fonction des signes.
Elles se voient principalement chez l’adulte et sont plus fréquentes dans le diabète de type 2.
A la découverte du diabète, des infections bactériennes ou mycosiques (champignons) peuvent être présentes. Lorsque le diabète est bien équilibré, elles ne sont pas plus fréquentes que chez les personnes qui n’ont pas de diabète.
Elles peuvent apparaître chez l’adulte après plusieurs années d’évolution du diabète.
Elles sont la conséquence de plusieurs facteurs : l’atteinte neurologique, l’atteinte vasculaire (microangiopathie et macroangiopathie) et l’infection.
D’abord, ce sont des fissures, un épaississement de la peau, des ampoules, des mycoses entre les orteils. Ensuite, elles peuvent s’aggraver vers une ulcération (mal perforant).
Elles peuvent être prévenues par une bonne hygiène.
Elle est la conséquence de l’association de plusieurs facteurs appelés facteurs de risque cardiovasculaire souvent associés à l’obésité:
Ces facteurs de risque ne s’additionnent pas entre eux, ils se multiplient.
C’est une maladie des artères, appelée athérosclérose, qui touche principalement les artères du cœur (infarctus) , des jambes (artériopathie) et du cerveau (accidents vasculaires cérébraux).
Un bon équilibre glycémique dès la découverte du diabète est le meilleur moyen de diminuer le risque de complications à l’âge adulte.
La lutte contre les autres facteurs de risque cardiovasculaire est également indispensable.
Les études réalisées sur ce sujet montrent que les progrès sont spectaculaires : les complications graves peuvent être évitées.
Les complications sont d’autant plus fréquentes et plus graves que l’HbA1c est plus élevée et que la durée d’évolution du diabète est plus longue.
L’étude DCCT a montré qu’une baisse de l’HbA1c peut réduire de façon considérable le risque de complications.
1441 personnes ayant un diabète de type 1, ayant au début de l’étude 13 à 39 ans (dont 195 entre 13 et 17 ans).
Par tirage au sort :
Avec les années, les complications (exemple de la rétinopathie) apparaissent 2-3 fois moins vite avec une HbA1c moyenne à 7,5% qu’avec une HbA1c moyenne à 9%.
Plus l’HbA1c est élevée, plus le risque augmente (le risque n’est pas chiffré sur la figure car il varie entre la rétinopathie, la néphropathie et la neuropathie).
L’ISPAD recommande une HbA1c proche de 7,5 %, ce qui est possible avec les moyens de traitement disponibles aujourd’hui. Tout le monde n’arrive pas à atteindre cet objectif (Etudes Hvidore et AJD), et beaucoup ont des niveaux d’HbA1c à haut risque.
Etude du Groupe HvidØre
Distribution de l’HbA1c chez 2873 jeunes ayant un diabète de type 1, 1443 garçons et 1430 filles de moins de 20 ans, dans 20 centres de diabétologie pédiatrique de 20 pays.
Etude AJD
Distribution de l’HbA1C chez 8173 jeunes de 5 à 18 ans dans les séjours médico-éducatifs de l’AJD, de 1998 à 2007.
Néanmoins, la fréquence des complications a beaucoup diminué au cours des dernières décennies et cette tendance devrait se maintenir avec les progrès constants dans la prise en charge.
Suivi à long terme des jeunes ayant débuté un diabète de type 1 avant l’âge de 15 ans : entre 1960 et 1965 ; entre 1966 et 1975 ; entre 1976 et 1985.
Fréquence de la rétinopathie sévère
Fréquence de l’albuminurie (néphropathie évoluée irréversible)
Pour les jeunes qui débutent un diabète aujourd’hui, le risque ira sans cesse en décroissant.
